Przejdź do treści

Rejestracja

NZOZ Neuro-Med

Formularz rejestracyjny

Leave this field blank
  • Ulica, numer domu, miasto, kod pocztowy
Konieczne jest dostarczenie oryginału skierowania do Poradni terminie 14 dni – pocztą lub osobiście. Zgodnie z obowiązującymi przepisami w przypadku niedostarczenia skierowania pacjent zostanie wykreślony z kolejki oczekujących.
Przeciągnij plik tutaj lub wybierz
Uploading… (0%)

A file with this name has already been uploaded.

Ten typ pliku jest niedozwolony.

Rozmiar tego pliku jest za duży

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu rejestracji na wizytę w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej „Neuro-Med”. Akceptacja jest niezbędna do przesłania formularza. Przesłanie danych jest równoznaczne z wyrażeniem zgody pacjenta lub jego opiekuna prawnego na przetwarzanie swoich danych osobowych oraz danych osobowych podopiecznego w związku z realizacją świadczenia medycznego na jego rzecz. Jeśli nie wyrażasz zgody na przetwarzanie danych drogą elektroniczną istnieje możliwość zapisu osobistego poprzez wstawiennictwo w Rejestracji Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej „Neuro-Med”, dane wymagane do rejestracji stacjonarnej będą identyczne. Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny celem ustalenia wizyty. Oświadczam, że wskazany numer telefonu jest numerem kontaktowym i jest on prawidłowy. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przekazanego numeru celem umówienia na wizytę oraz dalszy kontakt związany z realizacją świadczeń zdrowotnych na rzecz pacjenta. Dane osobowe będą przetwarzane celem umówienia na wizytę, realizacji procesu udzielania świadczeń zdrowotnych oraz rozliczenia wizyt. Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych znajdują się w zakładce „RODO”.

Szanowni Pacjenci


PIERWSZEŃSTWO OBSŁUGI MAJĄ PACJENCI NA TERENIE ZAKŁADU.

Godziny przyjęć mogą ulec zmianie, z powodów medycznych lekarz może przesunąć kolejność przyjęć.

Za niedogodności przepraszamy,

Zespół NEURO-MED