E-Rejestracja – NZOZ Neuro-Med – Poradnie i Rehabilitacja Racibórz

Imię*

Nazwisko*

Informacja PESEL

Numer PESEL

Dziecko nieposiadające numeru PESEL

PESEL*

Data urodzenia dziecka*

Adres zamieszkania*

Numer telefonu*

E-mail*

Skierowanie

Kod dostępu do skierowania

Skierowanie w wersji papierowej

Wizyta prywatna

Kod skierowania*

Dołącz zdjęcie lub skan skierowania*

Konieczne jest dostarczenie oryginału skierowania do Poradni terminie 14 dni – pocztą lub osobiście. Zgodnie z obowiązującymi przepisami w przypadku niedostarczenia skierowania pacjent zostanie wykreślony z kolejki oczekujących.

Przeciągnij plik tutaj lub wybierz

Uploading… (0%)

A file with this name has already been uploaded.

Ten typ pliku jest niedozwolony.

Rozmiar tego pliku jest za duży

Rodzaj Poradni*

Lekarz

lek. Zbigniew Górka

lek. Grzegorz Kowalewski

Lekarz

dr Monika Kozieł

lek. Grażyna Knauer-Janicka

Uwagi

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu rejestracji na wizytę w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej „Neuro-Med”. Akceptacja jest niezbędna do przesłania formularza. Przesłanie danych jest równoznaczne z wyrażeniem zgody pacjenta lub jego opiekuna prawnego na przetwarzanie swoich danych osobowych oraz danych osobowych podopiecznego w związku z realizacją świadczenia medycznego na jego rzecz. Jeśli nie wyrażasz zgody na przetwarzanie danych drogą elektroniczną istnieje możliwość zapisu osobistego poprzez wstawiennictwo w Rejestracji Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej „Neuro-Med”, dane wymagane do rejestracji stacjonarnej będą identyczne. Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny celem ustalenia wizyty. Oświadczam, że wskazany numer telefonu jest numerem kontaktowym i jest on prawidłowy. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przekazanego numeru celem umówienia na wizytę oraz dalszy kontakt związany z realizacją świadczeń zdrowotnych na rzecz pacjenta. Dane osobowe będą przetwarzane celem umówienia na wizytę, realizacji procesu udzielania świadczeń zdrowotnych oraz rozliczenia wizyt. Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych znajdują się w zakładce „RODO”.

Wyrażam zgodę*

Rejestracja

Formularz rejestracyjny

Szanowni Pacjenci